河南省商丘市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）豫14民终4521号

上诉人（原审被告）：王某，女，2012年11月9日出生，汉族，住河南省夏邑县。

上诉人（原审被告）：王凤京，男，1986年12月11日出生，汉族，住河南省夏邑县。系王某父亲。

二上诉人共同委托诉讼代理人：司连合，河南栗风律师事务所律师。

二上诉人共同委托诉讼代理人：赵光超，河南栗风律师事务所实习律师。

被上诉人（原审原告）：夏邑县医疗保障局。住所地：河南省夏邑县城关镇汇文路131号。

法定代表人：杨松，系该局局长。

委托诉讼代理人：李晨阳，河南言华律师事务所律师。

上诉人王某、王凤京因与被上诉人夏邑县医疗保障局医疗保险待遇纠纷一案，不服河南省夏邑县人民法院（2021）豫1426民初2641号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年8月11日立案后，依法独任公开开庭进行了审理。上诉人王某、王凤京的共同委托诉讼代理人司连合、赵光超，被上诉人夏邑县医疗保障局的委托诉讼代理人李晨阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

王某、王凤京上诉请求：一、依法撤销河南省夏邑县人民法院（2022）豫1426民初2641号民事判决，发回重审或改判驳回被上诉人夏邑县医疗保障局的诉讼请求;二、本案的一、二审诉讼费均由被上诉人夏邑县医疗保障局承担。事实与理由：一、一审判决认定事实不清、认定事实错误。上诉人王某在学校摔伤后住院治疗,出院进行结算医疗费时确实无第三方负担医疗费,故上诉人在申请医保报销时不存在虚假承诺。由医保统筹基金支付的部分医疗费是基于王某作为基本医疗保险参保人应该得到的权益,是其履行缴纳保险费义务后应当享有的权利。王某起诉火店镇王寨小学和校方责任险公司的教育机构责任纠纷一案中，关于医疗费部分,夏邑县人民法院和商丘市中级人民法院的生效判决均认定王某的医疗费损失仅仅为2686.53元,法院并没有判决校园责任险公司向王某支付夏邑县医疗保障局用医保统筹基金支付的部分医疗费12486元,即上诉人并未获得2686.53元之外多余的医疗费赔偿，并未因受伤害而获得额外的利益,医保统筹基金支付的部分医疗费12486元和法院判决的医疗费损失2686.53元均应当由校园责任险公司承担,这是校方责任险合同中约定的赔偿项。一审判决认定“王某受伤后,其医疗费、后续治疗费，由中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司赔付”，但是王某并未从校园责任险公司获得以上所有医疗费,而是仅仅获得了医保统筹基金支付部分之外的剩余医疗费2686.53元。故一审判决认定事实不清、认定事实错误。二、本案上诉人非一审适格被告，一审判决适用法律错误。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的;（二）应当由第三人负担的;（三）应当由公共卫生负担的;（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。一方面这里所谓的第三人显然不包括住院的病患人员及其家属（即不包括本案上诉人）;另一方面,夏邑县医疗保障局用医保统筹基金为病患人员支付部分应报销医疗费是基于该单位作为相关政府工作部门的职责所在,医保基金先行支付后如果存在第三人，有权向第三人追偿，而不是向本案上诉人追偿。故本案上诉人非一审适格被告，一审判决适用法律不当。

夏邑县医疗保障局辩称，一、上诉人称其在被上诉人处申请报销医保时没有第三方来负担医疗费，明显错误.依据《中华人民共和国民法典》第一千一百九十九条规定：“无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害的，幼儿园、学校或者其他教育机构应当承担侵权责任；但是能够证明尽到教育、管理职责的，不承担侵权责任”。第一千二百条规定：“限制民事行为能力人在学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害，学校或者其他教育机构未尽到教育、管理职责的，应当承担侵权责任”通过法律规定可以看出，学校系侵权责任人，该侵权责任人自始至终存在,无第三方负担医疗费。只是上诉人没有向侵权人主张而已，上诉人在上诉状中明显混淆视听。依据社会保险法规定，应当由第三人负担的医疗费不纳入医保基金范围内，也就是说上诉人根本就不能从被上诉人医疗保障局处申请报销。其在报销时又承诺无第三方责任赔付，如有不实自愿退回已报销医保基金。从上可以看出，无论是基于法律规定，该医疗费用不可以在医保基金报销，还是遵循诚实信用原则，其都应当将从被上诉人处报销的医保基金予以退还。二、上诉人属于一审适格被告，原审适用法律正确。在社会保险法中明确规定本案所涉医疗费用属于第三人负担情形，不纳入医保基金的范围。本案的医疗费用不属于第三人不支付或者无法确定第三人的情形(本案侵权人学校自始至终存在，且其有能力予以支付医疗费用），也就不存在向第三人追偿的问题。本案上诉人在不向侵权人主张的情况下，违背主张顺序虚假承诺向被上诉申请报销，明显属于不当得利，被上诉人起诉上诉人正确。

夏邑县医疗保障局向一审法院起诉请求：一、判令王某、王凤京返还基本医疗保险基金支付的费用12486元；二、本案诉讼费由王某、王凤京承担。

一审法院认定事实：王某为夏邑县火店镇王寨小学在校二年级学生，2020年11月2日，王某午饭后在校内玩双杠时摔伤，致左肱骨髁上（肘关节）骨折。王某受伤后在夏邑县中医院住院治疗14天，支出医疗费11022.53元，其中医保统筹支付8396元，个人支付2626.53元。2021年3月23日，经一审法院委托商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，王某因外伤致左肱骨髁上骨折，其损伤后遗症构成九级伤残，在适当时机行内固定物取出术，约需人民币8000元，根据其伤情，约需三个月护理期限。王某支出鉴定费1900元。夏邑县火店中心学校为包括王某在内的902名学生在中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司投保了校（园）方责任保险。2021年4月8日，王某向一审法院起诉请求夏邑县火店镇王寨小学、中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司赔偿，一审法院于2021年5月17日作出（2021）豫1426民初2072号民事判决书，判决中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司赔偿王某医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、后续治疗费、残疾赔偿金共计87932.45元，王寨小学赔偿王某鉴定费、精神抚慰金共计11900元。另查明，2021年1月13日，王某因取除骨折内固定装置入住夏邑县中医院，支出医疗费5543.11元，其中基本医疗保险报销金额为4090元，个人自付1453.11元。2020年11月份，王某在夏邑县基本医疗保险待遇支付外伤疾病确认表中承诺无第三方责任赔付，如有不实自愿退回已报销医保基金，并承担相关法律责任。

一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险金先行支付后，有权向第三人追偿。王某受伤后，其医疗费、后续治疗费，一审法院判决由中国人民财产保险股份有限公司商丘市分公司赔付。根据《中华人民共和国民法典》第五百零九条规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，遵循诚实信用原则。王某在向夏邑县医疗保障局申请医保报销时，自愿承诺无第三方责任赔付，如有不实自愿退回已报销医保基金。根据《中华人民共和国民法典》第一百二十二条规定：“因他人没有法律根据，取得不当利益，受损失的人有权请求其返还不当利益。”故王某应当返还夏邑县医疗保障局基本医疗保险金12486元。关于王凤京承担责任问题，根据《中华人民共和国民法典》第十七条规定：“十八周岁以上的自然人为成年人。不满十八周岁的自然人为未成年人。”第二十七条第一款规定：“父母是未成年子女的监护人。”无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担侵权责任。故王某依法应返还的基本医疗保险基金由被告王凤京承担。依照《中华人民共和国民法典》第七条、第十七条、第二十七条第一款、第一百二十二条、第五百零九条、第一千一百八十八，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条规定，判决：一、被告王凤京于本判决生效之日起十日内返还原告夏邑县医疗保障局基本医疗保险金12486元；二、驳回原告夏邑县医疗保障局的其他诉讼请求。如果未按本院指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计56元，由被告王凤京负担。

本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案的争议焦点是：上诉人是否本案适格诉讼主体；一审判决上诉人返还案涉医保统筹基金支付的部分医疗费是否正确。根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，从查明事实看，王某受伤存在侵权人，其报销医疗费是基于王某隐瞒存在第三人情形，并非基于第三人不支付，或无法确定第三人，基本医疗保险基金先行支付的情形，故王某主张非适格诉讼主体，夏邑县医疗保障局应向第三人追偿的主张不能成立，不予支持。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定内容可知，应由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围。王某在夏邑县基本医疗保险待遇支付外伤疾病确认表中承诺无第三方责任赔付，如有不实自愿退回已报销医保基金，并承担相法律责任。由此可知，王某明知有第三方侵权，不符合农村合作医疗报销医疗费的条件，违反诚实信用原则，其从基本医疗保险基金报销的医疗费应予退还，一审判决王某向夏邑县医疗保障局基本医疗保险金12468元并无不当。

综上所述，王某、王凤京的上诉请求不能成立，应予驳回；依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费112元，由上诉人王某、王凤京负担。

本判决为终审判决。

审判员　　张月梅

二〇二二年八月二十九日

书记员　　彭　兰